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该项目造成人身伤害事故的原因，经初步分析，事故直接原因为作业人员擅自扩大工作范围，进入带电区域作业，且未采取防护措施，误碰带电设备，造成电弧灼伤。次要原因为场站安排的现场工作负责人和工作监护人现场工作经验缺乏，工作组织不力，作业管控能力不足，“三讲一落实”、安全措施执行不到位。
调查报告全文如下：
一、工程概况
宁夏某某100MW光伏复合发电项目建设容量100MW（直流侧120MWp）。选用某企业440Wp/445Wp/450Wp单晶双玻双面光伏组件，选用某企业单台容量为3125kVA箱逆变一体机，共32个方阵。新建1座110kV升压站，配套建设1回110kV送出线路，接入某330kV变电站110kV侧。
项目于2020年7月获得某某发改委核准备案，2020年8月取得集团公司开工的批复，于2020年9月15日现场正式开工建设。由某某公司采用EPC工程总承包，12月17日升压站倒送电成功。
二、事件经过
2021年3月16日，某某站100MW光伏电站处理基建尾工，进行设备安全标识牌安装工作。安装某某气设备有限公司，工作负责人由本场站王某某（男，25岁）担任，工作班成员为本场站李元某（男，26岁）及安装单位席小某（男，37岁）、席永某（男，66岁）、郝三某（伤者，男33岁，身高1.71米）。
08时20分，开始办理电气第二种工作票“对某某光伏110KV升压站设备粘贴标识牌”(票号：XTYG22103009，见附件),09时10分许可开工。
09时25分左右，工作班成员到达光伏电站升压站，对安全标示牌进行分类整理过程中，发现SVG设备的部分流向标识未粘贴，在王某某与席小某交代工作过程中，李元某与郝三某未经工作负责人同意，擅自进入未停电的SVG功率舱粘贴流向标识。
09时58分，SVG功率柜突然动作跳停，李元某从SVG功率舱跑出来并向工作负责人汇报“郝三某因手拿抹布误碰设备导致触电”。王某某与李元某立即到升压站控制舱确认SVG 317开关已跳闸，SVG已停电。俩人随即到SVG功率舱呼喊郝三某出来，当时郝三某意识清醒，自行从SVG功率舱出来，右手有灼伤痕迹。现场人员立即电话汇报场站长现场情况，场站长下令立即检查人员伤势、并启动《人身触电应急预案》，同时拨打某某开发区120急救电话。
经现场检查，SVG设备舱中间过道为0.8米宽，触电位置距离预制舱东侧墙壁处的主回路水管约1.6米，右手臂触电位置在SVG A相功率模块A1、A2模块处离地约0.6米。
图1 脚部对地放电点
图2 设备对右手部放电点
三、应急处置情况
10时18分，场站长到达事发现场，查看现场情况及人员伤势，并与伤员进行沟通稳定情绪；
10时33分，场站长向新能源事业部生产副总汇报。新能源事业部立即启动应急预案，总经理向分公司进行汇报，带领安监部负责人赶赴事发现场；分公司生产副总、新能源事业部生产副总以及相关人员赶赴医院。
10时56分，某某开发区120救护车到达现场。
11时53分，将伤者送到医院进行检查，初步检查伤者身体体征正常，无活动障碍，语言表达正常；双脚大脚指部位有轻微灼伤，双腿可自主活动；右小臂和右手有灼伤痕迹，右胳膊可活动；心电图诊断结果正常。由于医院无烧伤科门诊，安排转至某某医科大学总医院进一步诊断。
14时18分，到达某某医科大学总医院烧伤科并办理住院手续，目前等待检查结果。
四、原因分析
（一）经初步分析，事故直接原因为作业人员擅自扩大工作范围，进入带电区域作业，且未采取防护措施，误碰带电设备，造成电弧灼伤。次要原因为场站安排的现场工作负责人和工作监护人现场工作经验缺乏，工作组织不力，作业管控能力不足，“三讲一落实”、安全措施执行不到位。
（二）光伏电站SVG317开关跳闸分析
03月16日09时58分，作业人员郝三某在SVG功率舱转身时，右手中的湿抹布进入A1、A2功率模块缝隙，与距地面约0.5米的690V功率模块导线安全距离不够，母线瞬间弧光放电，通过湿抹布对郝某右手放电，因郝某未穿绝缘鞋，导致双脚大脚指灼伤。
图3 SVG电气接线图
图4 功率模块放电部位外部
图5 功率模块放电部位内部
03月16日09时58分15秒608毫秒，某某光伏电站综自系统报“1#无功补偿SVG保护测控PCS-9611C_317断路器分闸”，09时58分28秒068毫秒“明阳SVG317-S充电开关辅助触点分闸”，如图6、图7所示：
图6 1号无功补偿SVG保护测控PCS-9611C_317断路器分闸
图7 明阳SVG37-S充电开关辅助触点分闸
调取317无功补偿装置报警信息，2021年03月16日09时58分15秒811毫秒，保护装置“跳位”信号触发；同时无功补偿装置报“A1#直流欠压故障”。
经分析，SVG无功补偿器功率模块接地后，电压瞬时跌落，SVG控制器故障报警向SVG317开关保护发跳闸信号，导致SVG317开关动作跳闸，具体报警信息如图8所示：
图8 SVG317保护装置位置信号
2021年03月16日13时，值班人员向集控中心及调度申请光伏电站SVG由“热备”转“检修”，同意后，场站人员于16时57分完成操作，设备停运。
五、暴露的问题
1.现场作业管理不到位。工作负责人不能有效掌控现场作业安全管理情况，对危险点和控制措施掌握不清，对人员作业行为未做到全过程监督，未及时制止作业人员严重违章、冒险作业。工作监护人工作时间短，缺乏安全意识，缺失基本的安全技能，未起到应有的监护作用。安全防护不到位，施工人员进入升压站未穿绝缘鞋。
2.安全生产组织不到位。班组安排工作组织不力，未充分考虑人员安全技术能力，所安排工作负责人和工作班成员未达到作业安全管控要求；场站对所辖外委项目安全管理、现场安全管理不到位，对外委单位入场把关不严，反违章、工作票执行监督管理不严肃；生产管理部室对场站安全生产情况、现场工作未完全掌握，监督管理职责未认真履行。
3.“三讲一落实”执行不严格。落实集团公司人身伤亡事故重点要求不认真，工作票制度执行不严肃，工作票工作范围不清、安全措施不具体，未认真执行“一停、二想、三作业、四不干”规定，“三讲一落实”未录像，工作人员对现场风险辨识不足，对现场安全措施底数不清，违规进入SVG功率舱，带电区域冒险作业。
4.外包管理不到位。员工安全警示教育不充分，未有效吸取近期事故教训，举一反三开展自查整改不彻底、有死角；落实外包队伍“六道关口”不严，外委人员安全教育、交底、资质审查流于形式；外委单位无工程施工资质、公司级安全教育未开展、三措两案未审批，未达到开工条件即开展现场作业。
5.集中整治工作不到位。安全环保隐患排查专项整治行动开展不力。不能充分认识到集团公司开展此项活动的意义和深层次含义，贯彻要求逐级衰减，现场落实要求不够迅速、打折扣。
六、整改措施
新能源事业部要进一步树立安全发展理念，充分认清当前严峻的安全生产形势，深刻吸取此次事件教训，强化生产作业现场管控，落实集团公司安全环保隐患排查专项整治行动要求以及集团公司防止人身伤亡事故重点要求，坚决杜绝人身事故，确保安全生产局面稳定。
1．迅速停工整顿。分公司立即责令新能源事业部所有基建项目尾工现场停工整顿，发布了《关于开展基建尾工安全检查的紧急通知》，要求新能源事业部某某光伏项目、某某光伏项目、某某二期风电项目所有基建尾工消缺工作全部暂停，已发出工作票全部收回，新能源事业部组织开展安全检查工作。
2．强化责任落实。新能源事业部要进一步落实基建项目尾工消缺的安全责任，明确遗留缺陷处理工作负责人，严格三种人教育培训管理，重新下发基建尾工消缺三种人名单。
3. 强化外包管理。新能源事业部要重新梳理外委项目六道关口手续，严把外委队伍管理，不符合条件的队伍或人员立即清退。加强基建尾工消除业主带班管理，选取有一定工作经验、可辨识作业风险的人员作为业主带班人员。严格落实“一停二想三作业四不干”要求，加强两票管理，严肃开展三讲一落实，做好风险辨识，加强作业管控。
4．深刻吸取教训。吸取某某“3.16”事件教训，结合近期事故，深刻反思安全生产管理存在的不足，举一反三，严格执行安规、认真落实分公司生产现场“十条禁令”，严肃安全生产工作纪律，加大违章检查考核力度,持续提升全员安全意识和风险意识，制定有效的预控措施，确保取得实效。
5.加强安全管控。认真落实集团公司安全环保隐患排查专项治理行动要求，狠抓现场安全管理，规范作业行为，确保各项措施落实到位。加强现场监督管理，严肃查处各类违章，严防违规作业、违章指挥，确保作业人员人身安全。
6.强化安全教育培训。进一步提高全员安全意识和综合素质，特别是针对防范高处坠落、起重伤害、物体打击、火灾、触电等事故的安全培训，加强监督，确保各项安全措施落实到位。
7.加强作风建设。严格落实企业安全生产主体责任，落实“党政同责。一岗双责”和“三个必须”工作要求，强化责任落实、制度落实、措施落实，层层演示各级人员安全生产责任，落实作业审批和到场到位制，全面加强安全生产组织领导。
8.深化专项整治。为深刻吸取教训，深入推进集团公司安全环保隐患排查专项工作，确保工作取得实效，分公司决定延长专项整治工作，为期六个月，为全面完成年度目标任务提供坚实的保证。
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