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辽宁彰武金山风力发电有限责任公司“5·20” 一般触电事故调查报告
2021年5月20日14时35分许，辽宁彰武金山风力发电有限责任公司发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失120.54万元。
事故发生后，彰武县委、县政府高度重视,市人大常委会副主任、县委书记刘江义、代县长杨家佳分别作出重要指示，要求迅速查明事故原因，深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任，保障人民群众生命财产安全，维护社会稳定。
2021年5月20日，根据《中华人民共和国安全生产法》与《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县政府成立了由县应急局局长皮兴泰任组长，县应急局、县总工会、县发改局、县公安局及后新秋镇政府等单位相关人员组成的辽宁彰武金山风力发电有限责任公司“5·20” 一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并函请县纪委成立了追责问责审查调查组。
事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，查清了事故造成的人员伤亡和直接经济损失，提出了对事故相关单位和相关责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况：
辽宁彰武金山风力发电有限责任公司由沈阳金山能源股份有限公司(股比71％)、辽宁省节能技术开发公司(股比29％)于2002年8月6日共同出资设立，注册地为彰武县后新秋镇北烧锅村，法定代表人刘文辉。经营范围为：风力发电；风力发电设备安装及技术服务、咨询；风力发电技术培训。
（二）涉事箱变及风机情况：事发#13风机箱变为户外油浸自冷式变压器（型号YB27-10.5/0.69-900kVA，生产厂家：沈阳昊诚电气设备有限公司）,高压10.5kV；低压0.69kV；两侧盘柜接线（高压侧为快插式肘型电缆头，低压侧为固定式）。
事发前#13风机正常运行，#13风机箱变接入二期风机所带10kV 5号集电线路，10kV5号集电线路带有6台箱变（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。
事发后检查13#箱变及集电线路电缆无异常，绝缘检测合格，设备无问题。
事发时#13箱变B相接头脱开；B相接头有电弧烧伤痕迹，AC相没有；箱变高压侧柜门上发现轻微放电点。
二、事故发生经过和救援情况
2021年5月20日13时40分许，一值值长孙光华、运检员田昭营对#13风机箱变进行例行安全巡视。开具电气第二种工作票（编号ZWDE202105004）开展#13风机箱变例行安全巡视工作，孙光华为工作票负责人（监护人），田昭营为工作班成员，工作票许可人为孙振捷。
14时35分到达现场后，孙光华向田昭营交代了本次检查工作内容和注意事项，之后田昭营开始工作。田昭营打开箱变门后，围绕箱变进行检查，当田昭营在箱变侧面检查时，突然听到孙光华呼叫，田昭营迅速从箱变侧面转到箱变正面，发现孙光华蜷缩靠在箱变高压侧柜门上，尚有意识，初步判断为触电，田昭营立即打电话通知二值值长韩志立进行集电线路停电（停#13风机箱变电源）。
14时42分，集电线路停电后，箱变高压侧失电，箱变低压侧断路器失压保护动作，切断风机侧来电，风机依靠机舱UPS电源收桨、刹车、停机。韩志立通知场长徐达，拨打120急救电话。
14时47分，场长徐达和二值值长韩志立赶到现场，协助田昭营一同对孙光华进行心肺复苏。
14时57分，后新秋镇120急救人员到达现场进行急救，约16时许，孙光华经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失120.54万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
孙光华作为工作票负责人（监护人），违反操作规程，参加工作班工作，误触箱内高压侧B相电缆，导致插头带负荷脱开，产生电弧触电，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1、辽宁彰武金山风力发电有限责任公司未完全履行安全生产主体责任，对员工的安全生产教育、培训未达到应有的效果，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，是本次事故发生的间接原因。
2、辽宁彰武金山风力发电有限责任公司后新秋风场对员工的安全生产教育、培训不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时排查生产安全事故隐患，未能发现孙光华的违反操作规程的行为，是本次事故发生的间接原因。
3、县发改局能源办未认真履行安全管理职责，未督促加大管理及巡查力度，未对企业安全生产工作进行有效指导，是本次事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定：这是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任认定及事故责任者的处理建议
（一）事故相关责任人：
1、孙光华。工作票负责人（监护人），违反操作规程，参加工作班工作，误触箱内高压侧B相电缆，导致插头带负荷脱开，产生电弧触电，经抢救无效死亡。是此次事故的直接责任者，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2、李超。辽宁彰武金山风力发电有限责任公司副场长、兼职安全员，对本单位的安全生产状况检查时，未能及时排查生产安全事故隐患，未能发现孙光华的违反操作规程的行为，对员工的安全生产教育、培训不到位，在此次事故中负有次要责任。其违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项之规定，根据《安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，对李超做出罚款11000元的行政处罚。
3、徐达。辽宁彰武金山风力发电有限责任公司场长，负责公司的全面工作，未能有效实施本单位安全生产教育和培训计划，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，在此次事故中负有领导责任。其违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，发生一般事故的，处以上一年年收入百分之三十的罚款，对徐达作出罚款14436元的行政处罚。
4、张志钰。县发改局能源办公室主任，负责能源项目的安全监督管理工作，未认真履行安全管理职责，未有效督促企业加大管理及巡查力度，未对企业安全生产工作进行有效指导。建议县发改局对其严肃批评教育，并在全局通报。
（二）事故相关责任单位：
辽宁彰武金山风力发电有限责任公司。该公司未完全履行安全生产主体责任，对员工的安全生产教育、培训未达到应有的效果，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，在此次事故中负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对辽宁彰武金山风力发电有限责任公司作出罚款二十八万元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）辽宁彰武金山风力发电有限责任公司召开一次全体职工安全生产会议，通报本次事故，让员工从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，坚决防范和遏制类似事故再次发生。同时，金山公司要进一步完善和严格落实安全生产责任制、安全操作规程（特别是有关带电作业时绝缘劳动保护用品的佩戴方面）及各项规章制度，加强安全隐患排查整治，加强安全生产培训教育，提高从业人员对事故预防等知识的掌握，提高企业员工的安全意识和应急处置能力。
（二）县发改局能源办召开一次风电企业安全生产专题工作会议，通报事故情况，吸取事故教训。加大对本行业、本领域企业的管理力度，对重点企业、重要生产环节的生产安全紧抓不放，进一步强化落实企业的安全生产主体责任。结合此次事故的教训，举一反三，对所管辖风电企业进行安全检查和隐患排查，防止类似事故的发生。
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