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广西梧州藤县发改局公布《拓瑞能源集团有限公司“12·9” 事故调查报告》。
2023年12月9日7时30分左右，在广西永盈建材有限公司光伏项目施工现场发生一起高空坠落事故，造成一人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，县人民政府成立了由县政府办，县公安局、发改局、住建局、应急局、司法局、人社局、总工会和县经开区管委会等部门组成的拓瑞能源集团有限公司“12·9”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请县纪委监委机关派员指导。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
调查认定：拓瑞能源集团有限公司“12·9”事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故概述
（一）事故发生时间
2023年12月9日7时30分左右。
（二）事故发生地点
广西永盈建材有限公司（一期）分布式光伏项目现场。
（三）事故类别
高处坠落事故。
（四）事故伤亡情况
事故共造成一人死亡。死者黄**，男，身份证住址是广西宾阳县***********，身份证号为452123********2511。生前为广西梧州市江兴钢结构建筑有限公司屋面换瓦作业人员。
（五）事故造成的直接经济损失
到目前为止，该事故已造成直接经济损失壹佰伍拾万元（￥1500000元整）。
二、事故相关单位概况
（一）事故相关单位基本情况
1.拓瑞能源集团有限公司（以下简称拓瑞公司）
企业统一社会信用代码914501006877692961，类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人蒋海平，成立日期2009年04月27日，核准日期2023年03月17日，住所中国（广西）自由贸易试验区南宁片区凯旋路9号海尔·青啤东盟联合广场2号楼904号。公司经营范围：一般项目：新兴能源技术研发；风力发电技术服务；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件销售；太阳能热利用装备销售；电气设备修理；充电桩销售；储能技术服务；机械设备销售；教学专用仪器销售；照明器具销售；节能管理服务；市政设施管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；以自有资金从事投资活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；电气安装服务；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。）
2. 广西闽钢钢结构工程建设有限公司（以下简称闽钢公司）
企业统一社会信用代码9145142155470240XE，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期2010年04月15日，核准日期2023年11月03日，法定代表人李章，住所广西中国－东盟青年产业园（扶绥县渠黎镇）。公司经营范围：钢结构工程专业承包；轻钢结构系统的设计、制作、加工、销售与安装服务，钢结构信息咨询；桥门式起重机制造、销售、安装与维修；铁卷门制造、销售及安装；房屋建筑工程施工；建筑装修装饰工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；销售：建筑材料、金属材料、五金器材、机电设备、劳保用品、电子产品；自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务，许可经营项目商品和技术的进出口业务须取得国家专项审批后方可经营（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.广西梧州市江兴钢结构建筑有限公司（以下简称江兴公司）
企业统一社会信用代码91450400MA5NT54JX3，类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人江庆钦，成立日期2019年05月16日，核准日期2019年05月16日，住所梧州市龙圩镇龙湖北七路1号1B幢1505房。公司经营范围：钢结构工程、管道工程、建筑工程、地基与基础工程、市政工程、建筑装饰装修工程、土石方工程、消防设施工程、城市及道路照明工程、园林绿化工程设计与施工、技术咨询及技术服务；建筑劳务分包；建筑材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4.公诚管理咨询有限公司（以下简称公诚公司）
企业统一社会信用代码91440000721197608E，类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陈伟峰，成立日期2000年03月01日，核准日期2023年07月24日，住所广州市天河区中山大道西89号A栋9层908-911房（仅限办公）。公司经营范围：生态资源监测；计量技术服务；环境保护监测；工程造价咨询业务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；安全咨询服务；采购代理服务；承接档案服务外包；房地产经纪；国内贸易代理；会议及展览服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；科技中介服务；劳务服务（不含劳务派遣）；企业管理咨询；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；认证咨询；软件开发；软件外包服务；软件销售；社会经济咨询服务；社会稳定风险评估；市场营销策划；特种作业人员安全技术培训；信息技术咨询服务；信息系统集成服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；招投标代理服务；政府采购代理服务；咨询策划服务；室内环境检测；认证服务；建设工程质量检测；建设工程设计；建设工程监理；检验检测服务；辐射监测；安全生产检验检测；建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。
（二）工程项目施工情况
2023年9月28日，拓瑞公司与闽钢公司签订了《建设工程钢结构施工承包合同》，合同落款有拓瑞公司（总包方）委托代理人蒋**、闽钢公司（施工方）委托代理人宋*签字和双方公司盖章。合同约定：工程名称为藤县永盈建材工厂屋顶分布式光伏钢结构加固改造，工程地点为藤县藤州镇陶瓷产业园中和集中区A5-1地块，承包范围和内容为按照发包人提供的设计图纸或双方确认，包含钢梁、彩钢板以及拆除原屋面等。闽钢公司派驻该项目的负责人为徐**，宋*作为公司梧州片区负责人配合一起管理，徐**因伤休假后由宋*在该项目进行管理，闽钢公司派驻该项目安全员为闭**，施工管理员为李**。
2023年11月21日，闽钢公司与江兴公司签订《劳务安装合同》，合同落款有闽钢公司（施工方）代表宋*、江兴公司（劳务方）法定代表人江**签字和双方公司盖章。合同约定：工程名称为广西永盈建材厂屋顶分布式光伏钢结构加固改造，承包范围及方式为拆掉屋面和气楼上面石棉瓦，换上0.5mm厚820型彩钢板等，所需原材料由闽钢公司提供。江兴公司派驻该项目的负责人为江庆钦，现场管理员为江**，江兴公司派驻该项目施工的班组有一个，班组长为梁**。
（三）事故发生经过及应急处理情况
2023年12月9日7时04分，拓瑞公司与闽钢公司的安全员和施工管理员在广西永盈建材有限公司行政楼前组织作业的工人开展班前安全动员早会，会后作业的工人们穿戴好劳动防护用品，便排队从安全爬梯上去厂房顶部开始工作。
7时10分，工人祝**来到厂房顶部，从屋面边沿“女儿墙”的通道走到第五气楼处时，看到黄**（死者）在第四气楼屋面的斜面上行走，突然斜面上的石棉瓦无法承重发生破裂，黄**在破裂位置掉下去，该位置距离屋面边“女儿墙”通道约5米左右。祝**看到后便马上大喊有人掉下去了，随后祝**和附近听到呼救的工友立马赶到事发地点坠落处查看，发现黄**平躺在地上一动不动且头部流血，在场的一名工人马上拨打120急救，同时工人黄**（死者的叔叔）对黄**进行人工呼吸施救，当时黄**身上有一条安全绳绕在身上，黄**（死者的叔叔）担心安全绳会勒着黄**，便把黄**身上的安全绳割断解开。
7时30分左右，接到120急诊电话的塘步镇卫生院派出医务人员赶赴现场，到达现场后对受伤的人员黄**进行初步检查、诊治，然后转送至藤县人民医院进行抢救。
8时左右，工人祝**电话向江兴公司负责人江**汇报该事故情况。江**了解事故情况后向闽钢公司负责人宋*汇报情况，随后两人一起从梧州市区驾车前往事故现场。江**和宋*到现场时，黄**已被送去医院进行抢救。
9时28分，黄**因高处坠落致颅脑损伤，藤县人民医院宣布抢救无效死亡。
（四）事故报告和现场勘验情况
2023年12月9日11时8分，县应急局、县中和陶管中心接到广西永盈建材有限公司电话报告事故情况。接报后，县应急局会同县中和陶管中心工作人员赶赴事故现场进行勘验，了解事故发生经过。
12时54分，藤县应急管理局接到藤县中和陶管中心书面报告事故情况。
现场勘验：事故现场位于广西永盈建材有限公司生产车间，沿车间门口进入约4米，地面有一些石棉瓦碎片和一顶安全帽（帽子上写有拓瑞能源集团字样），往顶部看去有一个已经被石棉瓦覆盖的洞口，右手边车间物理室旁有两件印有拓瑞公司字样的反光背心、两条安全带和一双解放鞋，安全带上绑有安全绳，其中一条安全带上的安全绳有被割断痕。
生产车间东面墙上有一个固定的笼式安全爬梯，沿爬梯上去到达第五气楼屋面，第五气楼屋面有一些未安装的彩钢瓦板和安装工具，第五气楼通风口处有安装一条钢丝线用来挂安全绳挂钩。通过升降机，执法人员上到生产车间顶部看到车间屋面全景，车间屋面有五个透气顶棚，分别称为第一、二、三、四、五气楼，第四气楼屋面东边斜面靠近屋面边沿处有一个已被石棉瓦覆盖的洞口，第一、第二、第三、第五气楼屋面部分已进行换瓦，第四气楼屋面未进行施工。
（五）事故善后
事故发生后，江兴公司与死者家属协商黄**善后事宜。12月14日，经双方协商达成一致意见，签订了《赔偿协议》，江兴公司一次性支付赔偿金人民币壹佰伍拾万元整（￥1500000元整）。目前，善后清楚，家属情绪稳定。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
作业人员黄**安全意识淡薄，没有具备高处作业资格、未按规定正确使用高处作业安全防护用品、用具，从事屋面换瓦作业，踩踏至无法承受其荷载的石棉瓦面，导致其从高处坠落，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.江兴公司作为项目劳务方，雇请无证作业人员从事高处作业工作，未认真履行企业安全生产主体责任，对作业现场的安全巡检不到位，致使对作业人员的违章作业行为未能及时发现并加以制止，未及时督促作业人员按规定正确使用劳动防护用品，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，是造成事故的一个间接原因。
2.闽钢公司作为项目施工方，没有对劳务分包单位的施工作业人员进行资格审查，未按规定对作业人员进行安全技术交底，未督促劳务分包单位落实各项安全防护措施，未在施工现场危险部位设置明显的安全警示标志，未对施工现场进行有效监管，是造成事故的一个间接原因。
3.拓瑞公司作为项目总包方，未对承包单位施工作业采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；与承包单位签订的施工承包合同中没有明确约定各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议，未对施工现场进行安全检查和有效监管，是造成事故的一个间接原因。
4.公诚公司作为项目的监理方，监理人员对作业现场监管工作不到位，未能发现安全隐患并督促施工单位进行整改，是造成事故的另一个间接原因。
四、事故责任认定及对相关责任单位、人员处理建议
（一）黄**，江兴公司屋面换瓦作业人员。没有具备高处作业资格，从事高处作业，未按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具①，在此事故中发生负有直接责任。鉴于黄**在事故中死亡，事故发生没有造成其他人员伤亡，建议不追究其责任。
（二）江兴公司。未认真履行企业安全生产主体责任，雇请无证作业人员从事
①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条：“高处作业人员应根据……，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”
高处作业工作，对作业现场的安全巡检不到位，致使对作业人员的违章作业行为未能及时发现并加以制止，没有监督、教育从业人员按照规定正确佩戴、使用劳动防护用品②，在此事故中负有主要责任，建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项③对其进行处理。
（三）闽钢公司。未按照施工组织设计方案落实施工现场安全防护措施，未安排专人在施工现场进行安全管理，未确保安全措施的落实④，对施工作业人员未进行安全技术交底⑤，未在施工现场危险部位设置明显的安全警示标志⑥，在此事故中监管责任落实不到位。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十九条⑦、第一百零一条⑧对其进行处理。
（四）拓瑞公司。未对承包单位施工作业采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患⑨；与闽钢公司签订的施工承包合同中没有明确约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一管理，未定期进行安全检查和有效监管⑩，
②《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”
③《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。”
④《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”
⑤《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：“建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。”
⑥《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”
⑦《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第一项：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（一）未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志的；……。”
⑧《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第三项：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（三）进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的；……。”
⑨《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。”
在此事故中监管责任落实不到位。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条⑪、第一百零三条⑫对其进行处理。
（五）公诚公司。监理职责落实不到位，未能及时发现现场安全隐患并督促施工单位进行整改。建议由县住建局依据相关法律法规对其进行处理。
五、事故整改和防范措施建议
（一）深刻汲取事故教训
各生产经营单位要举一反三，深刻汲取事故教训。要坚持人民至上、生命至上的安全生产工作理念和坚持安全第一、预防为主、综合治理的安全生产工作方针，从源头上化解重大安全风险，开展警示教育，坚决杜绝类似事故发生。
（二）企业切实担负安全生产主体责任
各企业应落实好企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，严格落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等安全防范措施，加强从业人员培训教育，有效提高从业人员的安全技能、安全意识和自身保护能力，强化隐患排查治理，加强现场作业安全管理，有效消除事故隐患，加强从业人员危险作业资格审查，未取得相应资格的人员不得安排上岗作业。
⑩《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。……”
⑪《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：“生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”
⑫《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条：“…生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。……”
企业负责人要深入一线督促、检查本单位的安全生产工作，推动安全生产规章制度的实施，研究解决安全生产的突出问题。
（三）严格落实属地管理责任
各工业园区、乡镇人民政府要举一反三，落实属地管理责任，
加强辖区光伏项目建设的摸排，加强对辖区光伏项目的日常监管和安全监管，督促施工企业切实履行安全生产主体责任，强化在建设过程中的安全管理，加大隐患排查治理力度，依照职责对本管理区域或本行政区域内的生产经营单位安全生产状况进行监督检查，检查中发现的违法违规行为应当及时作出处理，对超出职权范围的转交相应部门处理。
（四）强化政府部门监管责任
负有安全生产监管职责的部门应当按照安全生产“三管三必须”原则，依法加强安全生产监督管理，依职权对本行业（领域）开展安全生产执法检查，督促企业强化安全生产管理和安全隐患排查治理，并落实整改，实行闭环管理。扎实推进安全生产工作平稳向好发展，营造安全、和谐的社会环境。
拓瑞能源集团有限公司“12·9”事故调查组
2024年4月8日
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